创新探索“保险保障+健康服务”模式，国寿寿险助力国家多层次医疗保障体系建设(创新保险案例)

随同着我国全面建成小康社会、决胜脱贫攻坚战的时期过程，保险业在“健康中国”建设、乡村振兴、积极应对人口老龄化等国度战略中的作用日益凸显。

2003年，中国人寿保险股份有限公司在境外胜利上市，并创下当年全球最大IPO纪录。

20年来，该公司始终保持自动融入国度大局、服务社会民生的政治站位，积极参与多层次医疗保障系统建设，深度摸索服务“健康中国”之路。

激励发展商业医疗保险增进多层次医疗保障有序连接

近年来，随着商业保险公司普遍参与国度城乡居民大病保险、长期护理保险、社保弥补医疗保险、城市定制型商业医疗保险、健康保障委托管理业务，商业健康保险在国度医疗保障系统中的作用得到不断增强。

十八大以来，党中央、国务院把人民健康放在优先发展的战略地位，出台系列政策文件支撑和激励商业保险机构积极参与国度多层次医疗保障系统建设，发展商业健康保险，服务国度医保治理，助力全面推动“健康中国”建设。

2016年，《“健康中国2030”计划纲领》正式公布，激励商业保险机构在完美全民医保系统、健全医保管理服务系统、发展商业健康保险、投资设立医疗机构、摸索中医健康保障模式等多个方面参与“健康中国”建设。

提出到2030年，商业健康保险赔付支出占卫生总费用比重明显进步。

2020年，《关于深化医疗保障制度改造的看法》宣布，强调增进基础医保、商业保险等多层次医疗保障系统发展及各层次互补连接，提出积极引入社会力气摸索树立共建共治共享的医保治理格式，提出加强医保、医疗、医药联动改造。

商业健康保险是有效连接社保的主要弥补保障，是服务国度医保治理的主要社会力气，是联通医保、医疗、医药的主要纽带。

2021年，国务院办公厅印发《“十四五”全面医疗保障计划》，再次强调完美多层次医疗保障系统，激励商业健康保险发展。

2022年，党的二十大报告进一步明白提出增进多层次医疗保障有序连接，完美大病保险和医疗救助制度，落实异地就医结算，树立长期护理保险制度，积极发展商业医疗保险。

发展多层次健康保险助力国度医保系统建设

中国人寿寿险公司积极贯彻落实国度相干政策精力，全面开展政策性健康保险，大力发展商业健康保险，积极经办国度基础医疗保险，创新摸索“保险保障+健康服务”发展模式，助力国度多层次医疗保障系统建设。

大力发展城乡居民大病保险，做好基础医保保障延长。

为解决人民群众“因病致贫、因病返贫”的问题，2012年国度六部委宣布《关于开展城乡居民大病保险工作的领导看法》，实行大病保险制度。

中国人寿寿险公司高度器重、精心安排、积极推动，成为政府主要合作商。

截至2022年底，公司在办的大病保险项目共计200余个，笼罩近3.5亿城乡居民。

自开展城乡居民大病保险以来，公司累计向9000多万人次赔付支出1600多亿元。

大病保险有效增进了政府主导与市场机制造用的联合，进步了基础医保运行效力，晋升了居民风险保障程度。

在青海，中国人寿寿险公司与青海省政府合作，打造了“基础医保+大病医保+医疗救助”一体化服务模式。

2012年，青海省在全国率先启动城乡居民大病保险工作，中国人寿寿险公司作为最早承办大病保险的保险机构之一，为海南、黄南、果洛和西宁三州一市近230万城乡居民供给高额医疗保障服务。

2017年以来，依据当地医保部署，逐步承接基础医保委托经办服务。

2019年，胜利实现“基础医保+大病医保+医疗救助”一体化服务，晋升了结报效力，便捷参保群众。

积极参与长期护理保险试点，助推国度制度落地铺开。

为积极应对人口老龄化、健全社会保障系统，2016年原人社部宣布《关于开展长期护理保险制度试点的领导看法》，组织开展长期护理保险制度试点。

中国人寿寿险公司高度器重，以“政府主导、专业运作、保本微利、长期经营”为主旨，积极参与各地长期护理保险试点工作，是最早响应国度长期护理保险政策、参与制度试点的商保机构之一。

公司先后胜利打造了成都、张家港、广州、天津、东营等典范模式，为摸索长期护理保险制度积聚经验。

截至2022年底，公司已开展近60个长期护理保险项目，笼罩2700多万人。

长期护理保险在减轻失能家庭经济累赘、晋升失强人员生涯品德、增进养老产业发展、创新社保管理模式等方面施展了积极作用。

在四川成都，中国人寿寿险公司创新实践护理服务全流程、网格化管理，打造“真实、朴素、扎实”的“三实”标杆。

制订《个体居家管理工作指引》等10余个全流程管理制度，树立专业服务团队，医学背景人员占比达50%，接收全国政协委员、国度医保局、媒体、省市调研60余次。

大力发展社保弥补医疗保险，拓展普惠保险保障深度。

社保弥补医疗保险作为基础医疗保险和大病医疗保险的弥补与延长，中国人寿寿险公司积极与政府合作开展相干业务。

积极响应党的十九大报告提出的“不断满足人民日益增加的美妙生涯须要”，公司2018年开发“美妙生涯”系列医保弥补医疗产品，满足各地对职工及居民弥补医疗险业务的多样化需求，助推辞贫攻坚、乡村振兴。

2022年以来，积极对接政府“一城一策”惠民版医疗保障需求，积极发展城市定制型商业医疗险。

公司承保的珠海大爱无疆、广州穗岁康、杭州西湖益联保、成都惠蓉保、龙江惠民保等多个项目在投保率、保障范畴、保障程度等方面成为市场标杆。

截至2022年底，中国人寿寿险公司已累计落地100余个城市定制型商业医疗险项目，承保人数超过2200万。

在广东珠海，2019年起，中国人寿寿险公司与珠海市政府通过政企创新合作，共同开展城市定制型“大爱无疆”医疗保险项目。

该项目与珠海市医保政策对接互补，全面笼罩老龄、病困和低收入人群，构建了“基础+大病+附加弥补”的多层次医疗保障系统。

三重保障下，超额住院医疗、抗肿瘤自费药、个人累赘住院费用均可报销较高比例，患者医疗费用累赘明显下降。

积极发展商业健康保险，助力织密多层次保障。

中国人寿寿险公司积极贯彻落实国度发展商业健康保险的系列政策，保持回归保险本源，推动健康保险产品供应端改造，打造多元化健康保险产品系统建设，满足宽大人民群众日益增加的健康保障需求。

连续丰盛健康保险产品系统，加大健康保险产品创新，不断强化老年人群、慢病人群、新市民等细分人群商业健康保险产品研发工作。

近三年，累计开发健康保险新产品百余款，涵盖医疗、疾病、护理等保障功效。

落实健康保险帮扶义务，守护人民美妙生涯。

中国人寿寿险公司施展保险主业优势，增强脱贫攻坚与乡村振兴兼顾连接，树立具有中国人寿特点的“大病保险+商业保险”帮扶机制。

十三五”期间，中国人寿寿险公司积极响应处所政府大病保险义务向贫困人群倾斜的政策请求，通过“一降两进步”，有效进步建档立卡人群保障程度，以精准保障助力精准帮扶，有效助力打赢脱贫攻坚战；专门针对贫困人口开发了美妙生涯扶贫弥补医疗保险产品，为脱贫攻坚供给强有力支持。

2021年，中国人寿寿险广西崇左分公司健康保险部荣获“全国脱贫攻坚先进集体”声誉称号。

脱贫攻坚取得全面成功之后，中国人寿寿险公司增强脱贫攻坚与乡村振兴兼顾连接，积极承办带有帮扶义务的经办项目；全面落实大病保险艰苦人群倾斜政策，带有帮扶倾斜义务的项目占比超80%；开发乡村振兴系列专属医疗保险产品，2022年为59万人次供给赔付服务。

积极整合健康资源构建国寿特点健康服务系统

中国人寿寿险公司积极贯彻落实国务院增进“互联网+医疗健康”发展看法，顺应行业趋势，以落实团体公司“大健康”整体战略布局为总举动纲要，以打造中国人寿特点的、笼罩全性命周期的健康服务生态圈为发展目的，积极整合医疗健康服务资源，推动包含线上健康管理服务平台、线**检中心等在内的“线上+线下”互联互通的健康服务系统建设，面向政保、个人、集团等客户供给多样化健康服务，逐步摸索“保险保障+健康服务”的模式创新。

线上健康管理服务平台--“国寿大健康”线上平台自2017年对外宣布以来，服务项目连续丰盛，注册用户不断增加。

积极参与委托管理助力医保治理现代化

医疗保障经办实现“共建共治”。

中国人寿寿险公司积极响应政府“引入社会力气参与经办服务，摸索树立共建共治共享的医保治理格式”政策号令，是最早参与政府医疗保障业务经办的商业保险公司之一。

健康保障委托管理范畴已实现基础医保、医疗救助、工伤保险、生育保险、扶贫防贫、意外医疗、职工弥补、基金监管、DRG、DIP等诸多类型业务的广笼罩。

一是积极参与基础医保经办。

2002年国度启动推行新型农村合作医疗制度后，中国人寿寿险公司于2003年在行业内率先试点经办新型农村合作医疗经办业务。

2007年国度启动城镇居民基础医疗保险制度试点，中国人寿寿险公司当年又在行业内率先经办了城镇居民基础医疗保险业务。

2016年国务院出台《关于整合城乡居民基础医疗保险制度的看法》后，中国人寿寿险公司积极配合政府部门推动“两保合一”。

经过多年的经验积聚，在河南、江苏、广东、贵州等地打造了一批典范模式，得到各级政府确定。

二是全力支撑参与基金监管新经办。

依照国度医保局积极引入商业保险机构等第三方力气参与医保基金监管的有关政策，积极参与飞翔检讨工作，自2019年以来持续4年中标国度医疗保障局打击讹诈骗保飞翔检讨项目。

三是积极响应国度医保支付方法改造政策。

结合科技企业，在辽宁营口、黑龙江佳木斯、陕西韩城、四川眉山等多地参与国度DIP、DRGs等按支付方法改造试点，取得阶段性成效。

四是积极开展新就业形态就业人员职业损害保障试点委托承办业务。

2022年在北京、江苏、四川、广东等地中标4个省级项目。

在辽宁营口，中国人寿寿险公司投入医保科技建设力气，全流程参与营口DIP支付方法改造，供给基金精算、政策咨询、病种支付尺度测算、结算流程改革及体系平台建设等多项服务，依托结算大数据和考察监视信息化平台，帮助强化医疗费用考察，促使医疗机构更偏向于接受救治疑难、危重症患者，下降医疗成本。

科技赋能晋升服务程度。

中国人寿寿险公司连续增强科技创新才能，致力于医保公共服务尺度化规范化建设，连续助力医保高质量发展。

一是支撑国度部委开展新农合跨省异地联网结算，应用全国机构网络、垂直管理及资金统一清理等优势，高效开展资金垫付工作，有效破解跨省就医结算进程中的瓶颈，使更多患者享受跨省就医结报服务。

二是通过公司大病保险体系与外部体系对接，在3万多家医院开展大病保险“一站式”结算服务，患者在一个出院窗口完成基础医保、大病保险等一揽子报销政策的即时结算，简化报销流程，实现“最多跑一次”目的。

三是积极打造“智能审核+机构巡视+案件调查+专家会审”四位一体的医疗风险管控系统。

2016年以来，通过信息化手腕，建成了智能审核系统，涵盖了事前、事中、事后全流程管理场景，笼罩医院医嘱开具到商保公司理赔结算的整体流程，审核规矩实现了动态积聚和迭代优化，保证了审核的精准性。

四是积极推广“政商一体化”结算模式。

施展公司政府合作平台优势，在政保业务基本上增添商保业务一体化结算，目前在辽宁、云南、四川、江苏等地落地100多个一体化结算项目，减轻群众资金垫付压力，优化了客户理赔体验。

站在股改上市20周年的新起点上，中国人寿寿险公司将始终保持“以人民为中心”的发展思想，坚决落实党中央决策安排，践行金融保险工作的政治性、人民性和专业性，加大多元化产品供应，晋升专业化服务才能，做健康风险的“守护者”、做医保治理的“参与者”、做人民健康的“增进者”，用保险力气增进人民获得感、幸福感、安全感不断加强。

总的来说，当前的金融形势需要我们保持高度警惕和深刻认识。同时，我们也应该希望创新探索“保险保障+健康服务”模式，国寿寿险助力国家多层次医疗保障体系建设能够为您带来思考空间。只要我们保持稳健的投资策略，紧密关注市场动态，善于把握机遇，就一定能够在竞争激烈的市场中得成功。

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